Marea Blanca Aragon

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lunes, 20 de octubre de 2014

Ébola: recursos para profesionales




En nuestra intención de hacer accesibles los recursos que los profesionales pueden necesitar en torno a la infección por virus del Ébola, iremos ofreciendo aquí los enlaces que consideramos de mayor interés. Aunque no podemos garantizar que se trate en cada momento de las versiones más actualizadas, dada su dispersión, iremos haciendo una recopilación lo más actualizada posible. Siempre queda en manos del profesional asegurarse de que no tiene a su alcance una versión más actualizada.

1. PROTOCOLOS Y GUÍAS DE ACTUACIÓN LOCALES (Ministerio de Sanidad y Servicio
Madrileño de Salud)

Procedimiento general de actuación frente a casos sospechosos:
Protocolo de actuación revisado por el Comité Científico, 13/10/2014 (¡¡¡por fin de acceso público, en la página web del Ministerio de Sanidad!!!

Se ha matizado el criterio clínico de caso: continúa siendo necesaria la conjunción de fiebre y otros síntomas, aunque el nivel de 38,6º no debe considerarse excluyente si el paciente ha tomado antitérmicos, sufre algún proceso de inmunosupresión o se encuentra en los períodos extremos de edad (ancianos y niños). El nivel de fiebre es diferente (37,7º) si se trata de control de contactos (ver más abajo)
En el apartado de protección de las personas en contacto con pacientes sospechosos o confirmados, de especial trascendencia para los profesionales, se han incluido algunas novedades:

La puesta y retirada de los EPI (equipos de protección individual) de cualquier trabajador que vaya a entrar en contacto con el paciente o sus fluidos será realizada siempre bajo supervisión y, si es necesario, con ayuda. (Aspecto fundamental no recogido explícitamente en este apartado en la anterior versión del protocolo).

Los EPI se colocarán siempre sobre ropa de trabajo, nunca sobre ropa de calle

Se recomienda tener identificado el grupo sanguíneo del personal sanitario que vaya a atender a un caso confirmado y si fuera posible conocer la situación inmune frente a VIH, Hepatitis B y C
Se reforzará la formación, la información, la sensibilización y la supervisión, así como losprocedimientos de respuesta y seguimiento. (Nos parece muy importante este aspecto, pues ha sido el aspecto más descuidado en la actuación inicial de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, a pesar de lo evidente de su necesidad, claramente recogida en esta nueva versión del protocolo).

En la valoración de riesgo de los contactos, también se incluyen modificaciones:

Se incluyen explícitamente como contactos de alto riesgo los de personal debidamente protegido pero que haya sufrido alguna incidencia durante la utilización del equipamiento de protección que pueda haber motivado su exposición a material contaminado. También se considera de alto riesgo a los contactos en una aeronave con un paciente sospechoso en caso de estar sentado en la misma fila o filas inmediatamente anterior o posterior, ser personal de la aeronave que haya atendido a dicha persona o ser trabajador de la limpieza y haber limpiado la zona en la que se encontraba el caso índice sin la adecuada protección.

El personal que ha atendido pacientes y ha utilizado adecuadamente y sin incidencias el equipamiento de protección continúa siendo considerado de bajo riesgo, así como las personas que, sin contacto directo, han compartido estancias cerradas en las que puedan quedar fómites de pacientes sospechosos o confirmados.

Parece desaparecer la figura de contactos sin riesgo, reservada previamente para situaciones similares a la última mencionada

También se introducen cambios en el control de contactos:

Los contactos de alto riesgo pasan a cuarentena domiciliaria (u otra si así se considera preciso por los servicios de Salud Pública), además de vigilancia activa de la temperatura. Si superan los 37,7ºC -tener también aquí en cuenta las situaciones que pueden interferir con la fiebre-, serán considerados casos en investigación.

Los contactos de bajo riesgo pasan también a estar bajo vigilancia activa, sin necesidad de cuarentena o aislamiento, pero sí de permanecer localizables. Si se superan los 37,7º (como en el caso anterior), se autoaislarán y pondrán en contacto con el sistema sanitario, siendo considerados casos en investigación.

El anexo IV, que recoge el esquema de actuación ante un posible caso, ha sido modificado, incluyendo las modificaciones en torno a la temperatura, sobre todo en caso de contactos confirmados. Continúa siendo difícil de justificar el dejar dos niveles diferentes de temperatura, ya que no se puede considerar caso a nadie que no haya sido contacto.

Sigue sin quedar claro cómo se desinfecta el material de exploración (electromedicina, fonendoscopio...) para posteriores usos, ya que se habla de limpiar con agua y jabón suave.

En cuanto a la mecánica de colocación y retirada del EPI, sólo algunas matizaciones sobre el anterior:
se precisa que la bata preferentemente debe tener puños y colocarse previamente al primer par de guantes (sin quedar muy claro el por qué),
se incluye la necesidad de fijar el segundo par de guantes a la manga de la bata o mono para asegurar que no se desplaza. Algún protocolo de EPIs sugiere que, en caso de usar cinta adhesiva, se doble un poco hacia adentro la parte final para hacer más fácil después la retirada.

se elimina la mención explícita al lavado de manos una vez que se retira el guante exterior y todavía con los guantes interiores (aunque se añade en una nota al pie que, en caso de que la parte posterior del EPI pueda estar contaminada, o que haya que manipularlo por la parte anterior para desabrocharlo, sería necesario colocar un nuevo par de guantes para evitar la contaminación de los interiores en la retirada del resto del equipamiento) ,
y se insiste en la necesidad de calzas impermeables hasta las rodillas en caso de alto riesgo de exposición a fluidos del paciente.

Versiones previas: 10/10/2014, septiembre de 2014, agosto de 2014 y abril de 2014.
Atención Primaria:
Anexo 7, relativo a AP, del Protocolo general del Ministerio de Sanidad.
Anexo 5, relativo a la identificación y transporte de pacientes sospechosos, del Protocolo general del Ministerio de Sanidad
Documentación previamente existente: Guía para el manejo del paciente sospechoso de enfermedad por virus Ebola (EVE) en Atención Primaria. Comunidad de Madrid

Esquema orientativo (imprescindible lectura del documento completo):



Versiones anteriores: Actuación en AP ante la sospecha de un caso de enfermedad por virus Ebola (EVE) de agosto 2014 y de septiembre de 2014
Atención Hospitalaria:
Guía para el manejo del paciente sospechoso de enfermedad por virus Ebola (EVE) en Urgencias de un Hospital. Comunidad de Madrid
Esquema orientativo (imprescindible la lectura del documento completo):



Procedimiento de actuación frente a casos sospechosos de enfermedad por virus Ebola (EVE) en el Hospital Universitario La Paz.
Versión anterior (julio 2014)
A destacar:
Incluye, en las páginas 16 y siguientes, un anexo muy útil sobre colocación del Equipamiento de Protección Individual con importante apoyo gráfico, que resuelve algunas limitaciones de los publicados por CDC y OMS (que se adjuntan abajo).
Define una "sala de contingencia" para el aislamiento provisional de un paciente detectado como sospechoso a su llegada a la urgencia del hospital, así como el trayecto a seguir en el traslado a la unidad de aislamiento definitiva

SUMMA 112:
Anexo 5, relativo a la identificación y transporte de pacientes sospechosos, del Protocolo general del Ministerio de Sanidad
Documentación previamente existente para diferentes contextos de actuación:

para unidades móviles
A nuestro juicio, falta la consideración explícita (aunque sí se encuentra implícta) de zona de aislamiento provisional / entorno de seguridad con acceso restringido del dispositivo móvil en caso de que el paciente se encuentre en su interior, con las precauciones necesarias para ello -cierre del compartimento, por ejemplo, impedir el acceso a cualquier persona ajena, etc-)

para centros de urgencia extrahospitalaria (CUE y SUAP)
para traslado en ambulancia de pacientes sospechosos
para el Centro Coordinador

2. PROTECCIÓN DEL PERSONAL SANITARIO

Secuencia para la colocación y retirada del equipamiento personal de protección (CDC, en inglés).
Versión bilingüe español/inglés.
Anexos sobre protección del personal y colocación y retirada EPIs de las Orientaciones de la OMS
Anexo de Atención Primaria del Protocolo del Ministerio de Sanidad

Otros protocolos de colocación y retirada:
Anexo EPI del protocolo del Hospital Puerta de Hierro
Colocación y retirada de EPI (en inglés, Escuela de Enfermería de la Universidad de Nebraska)

Espectacular apoyo gráfico para la colocación y retirada de uno de los modelos de EPI, que además sirve como lista de comprobación. La página de la Escuela ofrece, además, material variado sobre colocación y retirada de diferentes tipos de EPI, con detalles interesantes, como la recomendación de plegar sobre sí mismo el final de la tira adhesiva cuando esta sea necesaria, para facilitar su retirada
Un ejemplo de acción formativa interactiva para reforzar el aprendizaje del proceso de colocación y retirada (en inglés; seleccionar la pestaña "Interactive Learning Modules")

3. PREPARACIÓN PARA LA EPIDEMIA

Cuestionario para valorar la preparación de los servicios de urgencia y emergencia frente al virus Ebola(CDC, en inglés).
Cuestionario para valorar la prepración de un hospital frente al virus Ebola (CDC, en inglés)

4. OTROS PROTOCOLOS Y GUÍAS DE ACTUACIÓN

Guía provisional para la prevención y el control de pacientes con sospecha o confirmación de fiebre hemorrágica por filovirus en instituciones sanitarias, especialmente Ebola (OMS, en inglés, contiene también una secuencia para la colocación y retirada del equipamiento personal de protección)
Versión en castellano de la Oficina Regional Panamericana de la OMS
A destacar:

ALGUNOS CONTENIDOS CLAVE EN EL MANEJO DIRECTO DE PACIENTES Y CONTROL DE CONTACTOS:
Aplicar siempre las precauciones estándar (recordar que la clínica inicial es inespecífica): higiene de manos, guantes, mascarilla, gafas u otra protección ocular si es necesario, correcta limpieza del entorno
Aislar a todos los pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de fiebre hemorrágica
Asignar a su atención profesionales en exclusiva, y reducir el personal expuesto al mínimo necesario
Introducir en la zona de aislamiento sólo lo imprescindible para el cuidado del paciente; el historial clínico, por ejemplo, no deberá introducirse en ella. Limpiar y descontaminar los utensilios no desechables necesarios para la valoración y tratamiento de otros pacientes (fonendoscopio, etc).
Asegurar la utilización de equipos de protección individual a todas las personas que accedan al área de aislamiento
Extremar las precauciones en caso de inyecciones y manejo de heridas
Garantizar una correcta y regular limpieza de la sala, equipamiento, etc
Garantizar un procesamiento seguro de muestras de laboratorio de pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado
Asegurar un procedimiento seguro de actuación con cadáveres y restos humanos
Evaluar y prestar el cuidado necesario, y aislar si fuera preciso, a cualquier persona (incluidos los profesionales sanitarios) que haya entrado en contacto con sangre o fluidos corporales de pacientes sospechosos o confirmados

PRECAUCIONES EN LA INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS:
evitar dar la mano
asegurar una distancia mínima de 1 m entre entrevistador y entrevistado
garantizada esa distancia y evitado el riesgo de contactar con fluidos contaminados o con un paciente sospechoso o confirmado, no es necesario el equipamiento de protección personal
disponer de loción alcohólica para una correcta higiene de manos

EN TORNO AL EQUIPAMIENTO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI):
debería existir un cartel con apoyo gráfico explicando los diferentes pasos de la colocación y retirada del EPI en el área dedicado a este efecto. Otro miembro del equipo debería supervisar el proceso
no debe utilizarse ropa de calle debajo del EPI
correcta higiene de manos antes de colocarse y después de retirarse el equipamiento de protección, así como al cambiar entre pacientes que puedan estar en la misma sala o al cambiarse de guantes en caso de tener que realizar procedimientos asépticos, mancharse con sangre o fluidos corporales o tocar superficies contaminadas). La higiene habrá de realizarse con solución alcohólica y/o lavado de manos con agua y jabón, siendo esto último imprescindible en caso de que las manos hayan sido manchadas. El informa considera la solución alcohólica como estándar de cuidado (precedida de lavado de manos en el caso citado).
colocarse el EPI antes de entrar a la zona de aislamiento, en una zona dedicada a ello: colocación de guantes (dobles si dudas sobre su resistencia, o ante determinados procedimientos con exposición a fluidos), bata impermeable de un sólo uso, mascarilla y protección ocular, zapatos cerrados impermeables y resistentes a pinchazos (o, en su defecto, calzado que tenga esas características y cubrecalzado). En caso de realizar traslados de pacientes o otros manejos de mayor riesgo de contaminación, además de doble guante, sería conveniente disponer de delantal impermeable y correcta protección de piernas y calzado.
Si se van a realizar procedimientos que originen aerosol, utilizar mascarilla-respirador FFP2 o similar.
Retirar el EPI al salir del área de aislamiento, con especial cuidado de no contaminar con restos la cara u otra zona de piel no intacta. Los elementos de un sólo uso deben depositarse en un contenedor específico, y los reutilizables deberán lavarse con agua y jabón para eliminar restos y luego ser descontaminados con soluciones cloradas por inmersión durante al menos media hora. Todo utensilio utilizado en la limpieza debe ser desechado como contaminado.
Puede consultar el anexo correspondiente a colocación y retirada del EPI a partir de la página 16 del documento. Nos parece que debería ser más explícito en cuanto a la forma de retirar bata y guantes en bloque, dado que parece recomendable evertir la bata quedando en el interior la parte expuesta de la misma y los guantes. En este mismo sentido podría ser interesante la utilización sistemática de doble par de guantes (con la colocación inicial de un par de guantes antes de iniciar el proceso y después del lavado de manos, que serían los últimos en retirarse, tal y como indica el protocolo del hospital La Paz).

MANEJO DE MUESTRAS BIOLÓGICAS:
reducir al mínimo imprescindible la toma de muestras, y realizar la extracción respetando escrupulosamente las normas de seguridad (no tapar la aguja usada, desechar en el contenedor adecuado, que debe estar próximo a la zona de extracción...)
transportar en envases herméticos, irrompibles (no vidrio) y correctamente etiquetados) directamente a la zona de manejo de muestras específicas

procesar en cabinas de seguridad, con el correspondiente EPI y con especial cuidado a la producción de aerosoles (centrifugación, pipetaje...), por lo que se deberá disponer también de mascarillas FFP2 o similares)

EN CASO DE CONTAMINACIÓN ACCIDENTAL:
finalizar de manera segura y lo más rapidamente posible (a ser posible, de forma inmediata) la tarea que se esté realizando
salir de la zona de aislamiento y retirarse cuidadosamente el EPI (no hacerlo así puede incrementar el riesgo de exposición)

lavar abundantemente la zona expuesta con agua y jabón, o con agua sóla en caso de mucosas (como la conjuntiva ocular)

comunicárselo inmediatamente al responsable local y cumplir con el seguimiento de contactos próximos

El documento también contiene instrucciones precisas para la limpieza y para el manejo de residuos.

Guía provisional para Servicios de Emergencia Médica y Dispositivos de Respuesta de la Seguridad Pública 9-1-1 para el manejo de pacientes con enfermedad por virus Ebola sospechada o confirmada en los Estados Unidos (CDC, en inglés)
A destacar:
Para que el contacto pueda producirse de la forma más controlada posible, la información recibida por los dispositivos de urgencias debe ser transmitida a los profesionales que deban intervenir, avisando también a cualquier centro sanitario al que se vaya a trasladar al paciente. Si el riesgo de que aparezca un caso es alto, el centro de recepción de llamadas y los propios profesionales deben incluir preguntas en torno al riesgo de padecer Ebola (síntomas sugestivos, antecedente epidemiológico -contacto con pacientes, estancia en las últimas tres semanas en zonas epidémicas, contacto con animales procedentes de esas zonas-), y actuar en consecuencia si la respuesta es positiva (contacto con servicio de Epidemiología, EPI si es preciso...).
Ante un enfermo sospechoso de padecer Ebola, utilizar EPI y limitar al mínimo las actuaciones a realizar (incluso las maniobras de reanimación); en caso de algo riesgo de aerosoles (como compresiones torácicas, aspiración de secreciones...), detener el vehículo si está en marcha (para reducir riesgos) y añadir al EPI mascarilla-respirador que cumpla normas NIOSH-N95 (equivalencia norteamericana al estándar FFP2)
En caso de contacto, seguir las instrucciones dadas en el recuadro del documento OMS. Los profesionales pueden prestar con seguridad atención sanitaria durante el período de observación (21 días) mientras no presenten sintomatología.

Ficha resumen de actuación inicial ante sospecha de caso (CDC, en inglés)
Definición de caso de infección por virus Ebola (CDC, en inglés)
Incluye valoración de contactos como:

De alto riesgo en caso de exposición mucosa o percutánea (pinchazo...) a sangre o fluidos corporales de pacientes con infección por virus Ébola, contacto cutáneo con sangre o fluidos corporales sin EPI adecuado, procesamiento de sangre o fluidos corporales sin dicho equipamiento o precauciones estándar, o contacto directo con un cadáver en un país donde se esté produciendo una epidemia de Ebola.
De bajo riesgo en caso de contactos domésticos de pacientes o contactos cercanos (definidos como encontrarse a menos de 1 metro o en la misma habitación que un paciente por un tiempo prolongado en instalaciones sanitarias o comunitarias, o tener un contacto breve más directo -como saludarse chocando las manos-, sin llevar equipamientos de protección). No se considera contacto cercano caminar junto a una persona durante un breve intervalo de tiempo.
De riesgo desconocido/inexistente: haber estado en un país con brote epidémico de Ébola sin encontrarse en ninguno de los dos grupos anteriores.

Manejo seguro de pacientes con enfermedad por virus Ébola en los hospitales de EEUU (CDC, en inglés; 15/10/2014)

CDC reduce, en este documento, el criterio de fiebre a 38ºC, sin cambiar por ello la definición de caso.
No obstante, en contactos de alto riesgo no considera imprescindible la presencia de fiebre si hay otros síntomas y hallazgos analíticos sugerentes de viriasis (trombopenia, incremento de transaminasas).
Si se realizan procedimientos que originen aerosoles, debe utilizarse respirador adecuado y utilizar para ello una sala con medidas de prevención de transmisión por vía respiratoria.

Guía provisional para la monitorización y movilidad de personas con exposición a la infección por virus Ébola (CDC, en inglés)
En resumen:

Alto riesgo + fiebre u otros síntomas: considerar como probable caso, evaluar al paciente con equipamiento protector, comunicar a autoridades de Salud Pública, realizar estudio diagnóstico y alta bajo vigilancia + movilidad controlada hasta 21 días tras la exposición si se descarta infección activa y no precisa precauciones especiales.
Alto riesgo + asintomático: alta bajo vigilancia y movilidad controlada hasta que se completen los 21 días tras la exposición
Bajo riesgo + fiebre, con o sin presencia de otros síntomas: considerar como probable caso, evaluar al paciente con equipamiento protector, comunicar a autoridades de Salud Pública, realizar estudio diagnóstico y alta bajo vigilancia + movilidad controlada hasta 21 días tras la exposición si se descarta infección activa y no precisa precauciones especiales.
Bajo riesgo+ asintomático o sin cumplir criterios diagnósticos: alta bajo vigilancia y movilidad controlada hasta que se completen los 21 días tras la exposición
Riesgo desconocido/inexistente + fiebre y otros síntomas compatibles con infección Ebola:considerar como persona bajo sospecha, realizar evaluación clínica y valorar contacto con servicios de Salud Pública; si no requiere medidas especiales, autovigilancia hasta completar los 21 días, con libertad de movimiento.
Riesgo desconocido/inexistente + asintomático o sin cumplir criterios diagnósticos:autovigilancia hasta completar los 21 días, con libertad de movimiento.

Anexo 6, sobre limpieza de instalaciones tras atención a caso sospechoso, del Protocolo general del Ministerio de Sanidad de 9/10/2014

5. INFORMES DE SITUACIÓN. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Comité Especial para la gestión de la enfermedad por el virus Ébola (web propia desde 16/10/2014)
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC)
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Centros para la Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC)

Evolución del número semanal de casos (tomada de ECDC, fecha referencia 28/09/2014) Evolución por países (tomada de ECDC)

Ébola: recursos para profesionales


Fuente: amyts.es

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